CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

….ngày…tháng….năm…

ĐƠN XIN GIAO ĐẤT

Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn………………………………          

.............................................................................................................................

(*).........................................................................................................................

1.      Tên tổ chức xin giao đất:..............................................................................................

.........................................................................................................................................

2.      Văn bản thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh:.......................................

.........................................................................................................................................

3.      Địa chỉ trụ sở chính:......................................................................................................

4.      Địa chỉ liên hệ:.............................................................................................................

................................................................. Điện thoại:.......................................................

5.      Địa điểm khu đất xin giao:............................................................................................

6.      Diện tích (m²):..............................................................................................................

7.      Mục đích sử dụng (năm, nếu có thời hạn):.................................................................

8.      Mục đích sử dụng:.......................................................................................................

.........................................................................................................................................

9.      Phương thức trả tiền (nếu có):.....................................................................................

10.  Cam kết:

-         Sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đầy đủ các quy định của pháp luật đất đai;

-         Trả tiền sử dụng đất đầy đủ, đúng hạn (nếu có);

-         Các cam kết khác (nếu có):.........................................................................................

.........................................................................................................................................

                                                                                  Đại diện tổ chức xin giao đất

                                                                                (Ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu)

* Trong trường hợp thuộc nội thành, nội thị xã, thì ghi tên UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi có đất.